Implantologie mit Weitblick: Dr. Dirk Steinmann über Planung, Sofortimplantate und langfristigen Erfolg

Die meisten Patienten sind heute schon relativ gut vorinformiert. Das bedeutet allerdings nicht automatisch, dass die Informationen fachlich richtig oder vollständig sind.

Sehr viel wird im Freundes-, Bekannten- oder Familienkreis weitergegeben. Patienten erzählen dann beispielsweise: „Ich kenne mehrere Menschen, bei denen ein Implantat nicht funktioniert hat. Deshalb möchte ich kein Implantat.“

Das Problem ist: Sie wissen häufig gar nicht, warum dieses Implantat verloren gegangen ist oder wodurch die Schwierigkeiten entstanden sind. Es können völlig unterschiedliche Ursachen dahinterstehen.

Ein einzelnes negatives Beispiel lässt sich deshalb nicht ohne Weiteres auf einen anderen Patienten übertragen. Trotzdem führen solche Erfahrungen natürlich dazu, dass manche Menschen einer Implantation zunächst sehr skeptisch gegenüberstehen.

Wie viel des späteren Erfolgs entscheidet sich bereits, bevor Sie überhaupt implantieren?

Sehr viel.
Eine wichtige Voraussetzung ist zunächst der vorhandene Knochen. Im Idealfall ist ausreichend Knochen vorhanden, sodass das Implantat unkompliziert an der geplanten Position eingesetzt werden kann.

Dann spielen individuelle Risikofaktoren eine große Rolle. Einer der wichtigsten ist für mich das Rauchen. Wenn ein Patient Nichtraucher und allgemeinmedizinisch gesund ist und gute knöcherne Voraussetzungen mitbringt, sind schon einmal sehr gute Ausgangsbedingungen vorhanden.

Es geht bei der Planung aber nicht nur darum, **ob** ausreichend Knochen vorhanden ist. Entscheidend ist auch, **wo** dieser Knochen vorhanden ist. Das Implantat soll schließlich nicht irgendwo im Knochen stehen, sondern genau dort, wo es später funktionell und ästhetisch sinnvoll positioniert werden kann.

In der Fachpraxis arbeiten Sie mit navigierter Implantologie. Welche Entscheidung kann Ihnen die digitale Planung trotzdem nicht abnehmen?

Die Kontrolle über die Implantation liegt immer beim Behandler.
Die Navigation ist für mich eine Unterstützung. Sie hilft dabei, die vorher festgelegte Implantatposition sehr präzise auf die Behandlung zu übertragen. Aber die Technik entscheidet nicht, ob diese Position medizinisch und ästhetisch wirklich die richtige ist.

Ich kann beispielsweise in der Planung sehen, dass Knochen vorhanden ist – aber vielleicht nicht genau an der Stelle, an der das Implantat optimal stehen sollte.

Im Seitenzahnbereich kann man unter Umständen einen gewissen Spielraum nutzen, wenn dies funktionell möglich und ästhetisch nicht relevant ist. Im sichtbaren Bereich ist das wesentlich kritischer. Dort muss ich möglicherweise zunächst Knochen aufbauen, damit das Implantat später dort positioniert werden kann, wo es für ein gutes ästhetisches Ergebnis stehen muss.

Die Navigation führt das Implantat. Die Entscheidung, **wohin** es geführt werden soll und welche Voraussetzungen dafür geschaffen werden müssen, trifft der Behandler.

Kann ein Implantat also technisch korrekt gesetzt sein und trotzdem zu einem unbefriedigenden Ergebnis führen?

Ja. Gerade im ästhetisch sichtbaren Bereich reicht es nicht, dass das Implantat sicher im Knochen steht. Es muss so positioniert sein, dass anschließend auch das Zahnfleisch und die spätere Krone natürlich gestaltet werden können.

Wenn der Knochen an der ästhetisch idealen Position nicht ausreichend vorhanden ist und man das Implantat trotzdem setzt, kann das Implantat chirurgisch durchaus stabil sein – das ästhetische Ergebnis kann aber unbefriedigend werden.

Deshalb müssen Chirurgie, Knochen, Zahnfleisch und der spätere Zahnersatz schon bei der Planung zusammengedacht werden.

Warum ist ein Implantat im sichtbaren Frontzahnbereich besonders anspruchsvoll?

Im Frontzahnbereich geht es nicht nur darum, einen fehlenden Zahn funktionell zu ersetzen. Der Zahn muss sich möglichst unauffällig in das natürliche Gesamtbild einfügen.

Wie anspruchsvoll das ist, hängt unter anderem davon ab, wie viel Zahnfleisch ein Patient beim Lachen zeigt. Je sichtbarer der Bereich und je kürzer beispielsweise die Oberlippe ist, desto genauer muss geplant werden.

Man muss entscheiden, wann das Implantat gesetzt wird, ob Knochen aufgebaut werden muss, ob zusätzlich Weichgewebe aufgebaut werden sollte und wie dieses Zahnfleisch anschließend ausgeformt wird. Am Ende kommt die Zahntechnik dazu. Die Krone muss so gestaltet werden, dass sie sich möglichst nicht von einem natürlichen Zahn unterscheiden lässt. Das funktioniert nur, wenn Implantatposition, Knochen, Zahnfleisch und Zahntechnik zusammenpassen.
 

In der Regel nicht. Wenn wirklich ausreichend geeigneter Knochen vorhanden ist, sind die knöchernen Voraussetzungen grundsätzlich gegeben.

Dann können allerdings noch allgemeinmedizinische Gründe gegen eine Implantation sprechen. Deshalb darf man den Kiefer nie isoliert betrachten, sondern muss immer auch den gesundheitlichen Zustand des gesamten Patienten berücksichtigen.

Was kann ein Implantat langfristig erhalten – und was kann es trotz aller technischen Möglichkeiten nicht vollständig ersetzen?

Wenn ein Zahn fehlt und der entsprechende Bereich nicht mehr belastet wird, kann sich der Kieferknochen im Laufe der Zeit zurückbilden. Wie schnell und wie ausgeprägt das geschieht, ist individuell unterschiedlich.

Ein Implantat bringt wieder Belastung in diesen Bereich und trägt damit dazu bei, Knochen und Weichgewebe zu erhalten. Trotzdem ist ein Implantat kein natürlicher Zahn.

Ein natürlicher Zahn verfügt über Rezeptoren im Bereich seiner Wurzel und nimmt dadurch Druck sehr fein wahr. Auch Temperaturempfindungen wie heiß und kalt unterscheiden sich. Bei einem Implantat ist dieses Empfinden anders. Funktionell kann ein Implantat einen Zahn sehr gut ersetzen – biologisch ist es aber nicht identisch mit einem natürlichen Zahn.

Kann der Patient selbst etwas tun, damit ein Implantat gut einheilt?

Man kann den Heilungsprozess unterstützen, aber ich würde den Einfluss einzelner Maßnahmen nicht überschätzen. Vitamin D und auch der Kalziumstoffwechsel spielen beim Knochenstoffwechsel eine Rolle. Wenn tatsächlich ein Vitamin-D-Mangel besteht, muss man diesen natürlich berücksichtigen. Aber diese Faktoren sind aus meiner Sicht nicht allein entscheidend. Wir sehen durchaus Patienten, die keinerlei Nahrungsergänzungsmittel nehmen und eine sehr gute Knochenregeneration haben, während andere trotz vieler Supplemente weniger gut regenerieren.

Das Alter spielt ebenfalls eine Rolle. Bei jüngeren Menschen ist die Knochenregeneration in der Regel besser und nimmt mit zunehmendem Alter etwas ab.

Sehr relevant ist dagegen das Rauchen. Auch die allgemeine Ernährung und der gesundheitliche Zustand spielen mit hinein. Ein gesunder Lebensstil kann den Prozess also unterstützen. Nahrungsergänzungsmittel allein garantieren aber keine bessere Einheilung.
 

Titan oder Keramik – welches Implantat ist aus Ihrer Sicht besser?

So pauschal lässt sich das nicht beantworten. 
Beide Materialien haben Eigenschaften, die man berücksichtigen muss. Keramik ist beispielsweise für Patienten interessant, die ausdrücklich eine metallfreie Versorgung wünschen. Auch aus biologischer Sicht gibt es Eigenschaften von Keramikimplantaten, die interessant sein können.
Gleichzeitig gibt es technische Unterschiede: Titan leitet Wärme sehr gut ab. Beim Einbringen eines Implantats entsteht durch Reibung Wärme, und Keramik reagiert darauf anders als Titan. Deshalb muss bei Keramikimplantaten sehr sorgfältig und kontrolliert gearbeitet werden.

Auch bei den Verbindungen zwischen Implantat und Krone gibt es technische Unterschiede. Titan bietet hier sehr bewährte mechanische Möglichkeiten. Bei Keramikimplantaten werden teilweise andere Materialien für die Verbindung eingesetzt, die einem anderen Verschleiß unterliegen können. Deshalb würde ich nicht sagen: Keramik ist grundsätzlich besser oder Titan ist grundsätzlich besser.

Es kommt auf die medizinische Situation, die technischen Anforderungen und auch auf die Wünsche des Patienten an. Patienten, die ausdrücklich metallfrei versorgt werden möchten, können mit einem Keramikimplantat ebenfalls sehr gute Ergebnisse erzielen.

Ein Patient, der parodontal erkrankt ist oder war, hat grundsätzlich ein höheres Risiko, später auch eine Periimplantitis zu entwickeln. Die Periimplantitis betrifft das Gewebe beziehungsweise den Knochen rund um das Implantat.

Wenn ich in eine Situation implantiere, in der noch eine hohe bakterielle Belastung vorhanden ist, können sich diese Bakterien früher oder später auch an der Implantatoberfläche ansiedeln. Dadurch steigt das Risiko für Entzündungen und langfristig möglicherweise auch für einen Implantatverlust.

Für mich ist deshalb sehr wichtig, dass die parodontale Situation vor der Implantation stabil beziehungsweise gesund ist. Erst dann sollte man über die Implantation sprechen.

Welche Warnzeichen rund um ein Implantat sollten Patienten ernst nehmen?

Schmerzen oder Beschwerden am Zahnfleisch rund um das Implantat können frühe Hinweise darauf sein, dass dort eine Entzündung entsteht. Auch die Reinigung spielt eine sehr wichtige Rolle. Wenn ein Implantat oder die darauf befestigte Krone dauerhaft nicht ausreichend gepflegt werden kann, kann sich das auch Jahre nach einer zunächst erfolgreichen Einheilung negativ auswirken.

Ein Implantat ist also nicht deshalb dauerhaft geschützt, weil es einmal erfolgreich eingeheilt ist.

Wie wichtig sind Erkrankungen und Medikamente bei der Planung eines Implantats?

Sehr wichtig.

Man muss immer den allgemeinmedizinischen Zustand eines Patienten berücksichtigen. Ich setze ein Implantat in den Knochen und erwarte, dass der Knochen mit dem Implantat eine stabile Verbindung eingeht. Dafür brauche ich einen funktionierenden Knochenstoffwechsel und eine ausreichende Heilungsfähigkeit.

Deshalb spielen viele allgemeine Erkrankungen und Medikamente eine Rolle. Eine Implantation ist außerdem ein invasiver und in der Regel elektiver Eingriff. Das bedeutet: Es handelt sich um einen geplanten Eingriff, bei dem Nutzen und Risiken sorgfältig gegeneinander abgewogen werden müssen.

Wenn ein Patient relevante Vorerkrankungen hat, müssen wir ihn deshalb entsprechend aufklären und gegebenenfalls auch mit den behandelnden Fachärzten abstimmen.

Welche Erkrankungen erfordern besondere Vorsicht?

Ein Beispiel sind Patienten, die wegen eines Tumors im Kopfbereich bestrahlt wurden und bei denen der Kieferknochen im Bestrahlungsfeld lag. Bei einem solchen Knochen ist die Heilungsfähigkeit verändert. Ein Eingriff kann deshalb mit deutlich höheren Risiken verbunden sein.

Ein weiteres Beispiel sind bestimmte Medikamente aus der Gruppe der Bisphosphonate. Sie werden unter anderem bei Osteoporose und teilweise im Rahmen einer Krebstherapie eingesetzt.

Auch hier muss man sehr genau prüfen, welche Therapie der Patient bekommen hat und welches individuelle Risiko besteht. Das bedeutet nicht automatisch, dass bei diesen Patienten niemals implantiert werden kann. Aber die Entscheidung erfordert eine wesentlich genauere Risikoabwägung und Aufklärung.

Ist Zähneknirschen eher für die Krone gefährlich oder auch für das Implantat selbst?

Theoretisch für beides.
Entscheidend ist, wie das Implantat belastet wird. Und diese Belastung hängt sehr stark davon ab, wie der Zahnersatz gestaltet ist und wie das Implantat positioniert wurde.

Im Idealfall wird ein Implantat möglichst in seiner Längsachse belastet. Das ist die günstigste Form der Belastung. Bei starkem Zähneknirschen können dagegen auch seitliche Kräfte entstehen. Man spricht dann von einer exzentrischen Belastung.

Wenn zusätzlich der Knochen rund um das Implantat sehr dünn ist, können solche Belastungen langfristig zu Problemen und Knochenverlust führen – im ungünstigsten Fall auch zu einem Implantatverlust. Deshalb beginnt auch hier die Vermeidung von Problemen bereits bei der Planung und bei der Gestaltung des späteren Zahnersatzes.

Sie haben auch Patienten mit sehr schwierigen knöchernen Voraussetzungen implantiert. Welche Erfahrungen haben Sie damit gemacht?

Wir haben beispielsweise mehrere Patienten mit Osteogenesis imperfecta – der sogenannten Glasknochenkrankheit – behandelt. Diese Patienten haben aufgrund ihrer Erkrankung besondere Voraussetzungen und teilweise zusätzlich Medikamente erhalten, die ebenfalls berücksichtigt werden müssen. Wir haben solche Behandlungen deshalb nach ausführlicher Aufklärung und bewusster Risikoabwägung durchgeführt. Bei den von mir behandelten Patienten konnten die Implantationen erfolgreich durchgeführt werden.

Solche Fälle zeigen sehr gut, warum sich Implantologie nicht auf einfache Regeln reduzieren lässt. Man muss die individuelle Situation beurteilen und gemeinsam mit dem Patienten entscheiden, welches Risiko vertretbar ist.

Woran messen Sie den Erfolg eines Implantats nach zehn Jahren?

Dass das Implantat noch fest sitzt, ist natürlich wichtig. Für mich ist das allein aber nicht das entscheidende Kriterium.

Wenn ich selbst ein Implantat gesetzt habe, möchte ich nach Jahren sehen, dass auch Knochen und Zahnfleisch möglichst stabil geblieben sind und sich die ursprünglichen Verhältnisse nicht wesentlich verändert haben. Das ist für mich ein sehr wichtiges Zeichen für langfristigen Erfolg.

Es gibt allerdings auch Patienten, die mit einer bereits bestehenden Periimplantitis zu uns kommen. Wenn es gelingt, die Entzündung zu stoppen und einen entzündungsfreien Zustand herzustellen, kann auch ein bereits beeinträchtigtes Implantat weiterhin funktionell erhalten werden. Solange es stabil ist, der Patient gut damit zurechtkommt und die Situation kontrolliert werden kann, kann auch das ein Behandlungserfolg sein.

Muss jeder Patient mit Implantat häufiger zur professionellen Nachsorge?

Nein. Das richtet sich nach dem individuellen Risiko. Ein Patient, der beispielsweise aufgrund eines Unfalls einen Frontzahn verloren hat, ansonsten gesunde Zähne hat, nicht raucht und keine parodontale Vorgeschichte hat, benötigt wegen dieses einen Implantats nicht automatisch eine besonders intensive Nachsorge.

Ganz anders kann die Situation bei einem Patienten sein, der wegen einer schweren Parodontitis viele oder alle Zähne verloren hat, raucht und eine aufwendige implantatgetragene Versorgung trägt.

Solche Patienten benötigen teilweise vier Termine im Jahr, weil sie bei der Pflege zusätzliche professionelle Unterstützung brauchen. Bei umfangreicheren Implantatkonstruktionen kann es außerdem notwendig sein, die Konstruktion in bestimmten Abständen abzunehmen, um die Bereiche darunter gründlich zu reinigen.

Die Nachsorge sollte deshalb genauso individuell geplant werden wie die Implantation selbst.

Wenn ein Implantat nach Jahren verloren geht – kann an derselben Stelle erneut implantiert werden?

Grundsätzlich ja, wenn ausreichend Knochen vorhanden ist beziehungsweise wieder geschaffen werden kann.

Zuerst muss man allerdings überlegen, warum das erste Implantat verloren gegangen ist. Manchmal lässt sich die Ursache klar erkennen, manchmal ist das nach vielen Jahren schwieriger. Es kann beispielsweise auch an der Suprakonstruktion, also an der Krone oder dem darauf befestigten Zahnersatz, gelegen haben.

Wenn ein Implantat entfernt werden muss, lässt man den Knochen zunächst wieder regenerieren. Anschließend kann in einen gesunden und stabilen Knochen erneut implantiert werden.

Ein Implantatverlust bedeutet deshalb nicht automatisch, dass an dieser Stelle nie wieder ein Implantat möglich ist.

Gibt es ein Höchstalter für Zahnimplantate?

Nein. Entscheidend ist für mich nicht das kalendarische Alter, sondern der allgemeine beziehungsweise biologische Zustand des Patienten. Wenn der Allgemeinzustand eine Implantation erlaubt, spielt die Zahl im Ausweis eine untergeordnete Rolle.

Wir haben auch Patienten jenseits des 90. Lebensjahres implantiert.

Gerade ältere oder gesundheitlich vorbelastete Patienten können teilweise einen besonders großen Nutzen von einer stabilen Versorgung haben. Entscheidend ist deshalb immer die individuelle Situation.

Welche Frage sollte ein Patient seinem Implantologen vor der Behandlung stellen?

Patienten fragen häufig: „Wie oft haben Sie das schon gemacht?“ Natürlich spielt Erfahrung eine Rolle. Ich finde aber andere Fragen mindestens genauso wichtig. Zum Beispiel: Wie hoch ist die Misserfolgsquote? Und was passiert, wenn ein Implantat nicht einheilt oder später Probleme macht?**

Ebenso wichtig ist aus meiner Sicht die Frage, wie der Patient während der gesamten Behandlungszeit versorgt wird.

Die klassische Implantatbehandlung kann sich über mehrere Monate erstrecken. Häufig wird zunächst der Zahn entfernt. Dann wartet man ungefähr drei Monate. Anschließend wird das Implantat gesetzt und muss wiederum einheilen – im Unterkiefer häufig einige Monate, im Oberkiefer teilweise länger.

Deshalb muss vorher geklärt sein: Stört den Patienten die Zahnlücke während dieser Zeit? Welche provisorische Versorgung ist möglich? Was erwartet der Patient ästhetisch und funktionell?

Es gibt Menschen, denen eine kleine Lücke im Seitenzahnbereich überhaupt nichts ausmacht. Andere möchten selbst damit nicht aus der Praxis gehen. Für mich gehört deshalb eine vernünftige Übergangslösung unbedingt zur Planung.

Eine Implantatbehandlung besteht eben nicht nur aus dem Moment, in dem das Implantat eingesetzt wird. Entscheidend ist, dass der Patient vom ersten Gespräch bis zur endgültigen Versorgung weiß, was auf ihn zukommt und wie er in jeder einzelnen Phase versorgt ist.

Das Interview mit Dirk Steinmann zeigt, dass moderne Implantologie weit über das Einsetzen einer künstlichen Zahnwurzel hinausgeht.

Am Anfang steht für ihn die Frage, ob der natürliche Zahn erhalten werden kann und ob ein Implantat für den jeweiligen Patienten überhaupt die beste Lösung ist. Digitale Planung und navigierte Implantation können die Präzision unterstützen, ersetzen aber nicht die Erfahrung und die individuelle Entscheidung des Behandlers.

Ebenso entscheidend sind die gesundheitlichen Voraussetzungen, die Qualität und Position des vorhandenen Knochens, der Zustand des Zahnfleisches, die spätere Belastung und die Möglichkeit einer guten langfristigen Pflege.

Gerade bei Sofortimplantationen, Sofortbelastungen oder komplexen gesundheitlichen Voraussetzungen gilt deshalb: Was technisch möglich ist, muss nicht automatisch die beste Therapie sein.

Und auch nach erfolgreicher Implantation endet die Behandlung nicht. Langfristiger Implantaterfolg bedeutet für Dirk Steinmann nicht nur, dass ein Implantat fest sitzt. Entscheidend ist vielmehr, dass Knochen und Zahnfleisch möglichst stabil bleiben, die Versorgung gut funktioniert und der Patient langfristig damit zurechtkommt.